文：Linan
4天55萬！渤健SMA用藥再上熱搜
日前，有媒體報道稱，一位不滿2歲的患者在在西安交通大學第二附屬醫院兒童病院確診為脊髓性肌萎縮癥（SMA）。這位患兒四天一共花費553639.2元，其中西藥費550177.2元，使用的治療藥物就是諾西那生鈉注射液。罕見病治療藥物四天花費55萬元的消息一出立馬引起大量關注，該事件也被推上了熱搜。
然而，這已經不是諾西那生鈉第一次上熱搜了。去年8月，也同樣是在醫保談判前，有媒體報道，湖南某地一位剛滿1歲的嬰兒被確診患上脊髓性肌肉萎縮癥，其治療所需的特效藥諾西那生鈉，一針價格高達70萬元。但該藥在澳洲經醫保報銷后，患者只需支付41澳元（人民幣200多元）。國內外強烈的價格對比讓這款藥上了熱搜，此后醫保局、渤健都出來進行回應。
渤健的諾西那生鈉注射液（Spinraza）是全球首個SMA精準靶向治療藥物，該藥2016年12月23日首次在美國獲批，在定價方面，Spinraza第一年價格為75萬美元，之后每年的價格為37.5萬美元，5年費用為225萬美元，10年費用450萬美元。不過，在國外大部分價格可由商保報銷。
2019年2月，諾西那生鈉注射液正式獲得國家藥監局批準，用于治療5q脊髓性肌萎縮癥（SMA），并成為中國首個治療SMA的藥物。諾西那生鈉在中國上市后，單支價格為69.97萬元。患者在第一年內需要注射6支，之后每4個月注射1支，或需終生使用。這就意味著，除治療第一年花費400多萬元外，此后每年患者還需要200多萬元治療費用。
2019年諾西那生鈉上市沒多久，渤健聯合中國初級衛生保健基金會啟動“脊活新生——SMA患者援助項目”。通過援助項目，患者第一年的治療費用相比全自費節省約2/3，之后每年的治療費用與全自費相比可節省約一半。據相關統計，截至2020年12月底，該援助項目幫助超過120位SMA患者獲得藥物治療。
2021年1月4日，渤健諾西那生鈉注射液的脊髓肌萎縮患者援助計劃再出新。在全新援助方案的幫助下，患者第一年的自付費用從原有的約140萬元降低至55萬元，第一年降幅約60%；之后每年的自付費用從原有的平均每年約105萬元降低至55萬元，降幅約50%。
對于經濟條件一般的家庭來說，這無疑是一筆巨額負擔，甚至可能都無法承受。而可以看到，55萬的價格已經算是渤健這款SMA用藥降價之后的價格，相對于才上市已經便宜了一半。對于調價，業內人士稱，渤健諾西那生鈉的降價或也是為進入醫保目錄鋪路。
醫保目錄談判將至，天價藥會進嗎？
由于2019年醫保談判藥品要求必須在2018年12月31日前獲得批準，渤健的諾西那生鈉注射液沒能趕上當年談判“班車”。2020年醫保目錄啟動調整，渤健的諾西那生鈉注射液入圍，但可惜最后并未達到醫保局能接受的降幅，未能進入醫保目錄。
2021年國家醫保目錄調整工作啟動，渤健的諾西那生鈉注射液也進入初審名單。此次，諾西那生鈉能否進入醫保目錄也備受關注。
據此前國家醫保局介紹，國家層面先后發布了5版醫保藥品目錄，數量從1535個增加到2709個。重組人凝血因子、利魯唑等罕見病藥物和大多數對癥治療的藥物被納入。2019年又新增治療兒童患者的原發性肉堿缺乏癥的左卡尼汀口服溶液，并通過準入談判將多發性硬化癥的特立氟胺片、治療C型尼曼匹克病的麥格司他膠囊以及治療肺動脈高壓的司來帕格片、波生坦片、馬昔騰坦片和利奧西呱片等10余個罕見病藥品納入醫保目錄。
不過，醫保局也坦言，對于部分價格特別昂貴的特殊罕見病用藥，由于遠超基金和患者承受能力等原因，無法被納入基本醫保支付范圍。從醫保基金承受力來看，2019年城鄉居民醫保人均籌資僅800元左右，基本醫保難以承受一些特別昂貴的罕見病用藥費用。
而據罕見病公益組織病痛挑戰基金會統計，2020年醫保目錄中共包含罕見病藥品55種，涉及24類疾病，這些藥物年治療費用均在70萬元以下。
眾所周知，一款新藥從研發到上市，一般平均需要耗時10年，耗資10億美金，新藥研發屬于高風險、高收益的活動。SMA用藥之所以那么貴，是因為相比于常見病、慢性病而言，患病人數少，沒有足夠的患者去分攤成本，單個患者的支付價格自然也就高。而且在渤健的諾西那生鈉上市之前，國內尚未有治療SMA的藥物，生產企業自然也強勢。
按照國家醫保局披露的流程，國家藥品目錄調整分為準備、申報、專家評審、談判、公布結果5個階段。2021年醫保目錄調整在即，目前已經進入到了專家評審階段。根據此前人民日報健康客戶端介紹，在通過申報后納入初審名單的藥品，會由藥物經濟學專家組以及基金測算專家組進行測算。根據藥物經濟學評價和基金測算兩組獨立測算后，按照一定的規則確定藥品談判價格區間，最終才形成醫保談判價格。（藥物經濟學評價是從臨床價值、病人獲益程度、不良反應、國際價格，以及藥品本身的競爭性來測算；基金測算則是根據這些藥品如果納入目錄，對基金的影響程度進行測算。）
另有權威人士稱，2021年醫保談判年治療費用在50萬元以內的藥品才能夠獲得談判資格。如此來看，此番降價之后的諾西那生鈉注射液，談判中若再次降低價格，進入醫保目錄的可能性還是有。
那么，二沖醫保目錄，降價后的諾西那生鈉注射液能否進入醫保目錄？如果想要進入，價格至少要降到多少？
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林表示，藥品研發出來，不用就是浪費，把藥價降下來，讓更多患者用起來無疑是多方都希望看到的，但是這里面需要考量的因素有很多。醫保局決定一款藥物是否納入，也通過綜合計算后來考慮。最終能夠達成什么樣的降幅并不好說。但從以往國家醫保談判的風格來看，想要進入國家醫保目錄的藥品，降幅預計至少要在40%以上。
另有業內人士坦言，天價罕見病能否進入醫保，又該以多少價格進入醫保，這個背后不單單只是外界關心的價格問題。首先，能夠進入醫保目錄，一般都是市場競爭充分，價格趨于合理的藥品，但是罕見病的屬性，決定了它能難以一個特別合理，合適的范圍進入。一方面，藥企花費巨額費用研發，他們也不是慈善機構，肯定也得考慮自身的投入產出效益。另一方面，我國的醫保目錄主要是保基本，從醫保的角度上來說，花費越少的，才能夠去考慮。
破除罕見病用藥“難”還需要多久？
資料顯示，脊髓性肌萎縮癥（SMA），是一種罕見的遺傳性神經肌肉疾病，在新生兒中發病率約為 1/6000-1/10000。根據起病年齡和運動里程的獲得情況，SAM分為SMA-I型、II型、III型和IV型，如果不進行治療，大多數SMA-I型的患兒無法存活到兩歲。
據《中國SMA患者生存現狀報告白皮書》統計，當前中國SMA患者數約3萬人，其中80%的患者都是嬰幼兒。按照我國每年新出生人口約1500萬來推算，國內每年新增SMA患者約1500-2500例。
我國醫保目錄的屬性是保基本，對于價格高昂的藥品，尤其是這種孤兒藥的進入，醫保是否能夠承擔，這類藥物的進入一直以來備受爭議。爭議背后，也反映出我國醫保體系有待進一步豐富與完善。在這方面，國家醫保局多次表態，將多層次的健全醫保體系，大力推動發展商業健康保險，充分發揮商業保險風險管理和保障功能的作用，多層次提高參保患者醫療保障水平。
值得關注的是，目前一些地方也在探索罕見病醫保策略。例如此前浙江設立參保人按照每年每人2元的標準建立罕見病用藥保障專項基金，患者每年自費上限是10萬。
此外，部分商業保險產品也將罕見病患者醫療費用納入保障范圍，為患者提供就醫費用保障。截至今年7月底，全國多地區推出了普惠型保險，據了解，如廣州“穗歲康”、佛山“平安佛”、杭州“西湖益聯保”、溫州“益康保”、青島“琴島E保”、嘉興“嘉興大病無憂”、淄博“齊惠保”等都將罕見病天價藥諾西那生鈉納入當中。綜合來看，患者每年只要100元~180元左右，就能獲得最高累計200多萬元~300多萬元的醫療保障。
另一方面，SMA治療藥物也陸續獲批。在渤健的諾西那生鈉上市后，2019年5月，諾華治療脊髓性肌萎縮癥的基因療法Zolgensma獲FDA批準上市，上市之初，該藥就曾因一劑就要210萬美元（約合1448萬元人民幣），被稱為有史以來最昂貴的藥物。不過，與Spinraza不同的是，Zolgensma一次即可完成治療。2020年3月和5月，Zolgensma獲得了日本和歐盟的批準，目前該藥暫未在中國上市。
同時，渤健的Spinraza也面臨著羅氏Risdiplam的挑戰。Spinraza和Zolgensma均用于1型SMA患者，而Risdiplam瞄向的是還沒有治療選擇的SMA患者群體，也是可治療所有類型SMA的首個口服藥物。羅氏的Risdiplam已于2020年8月獲得FDA批準上市，用于治療成人和2歲以上兒童脊髓性肌萎縮癥。截至目前，該藥已在包括中國在內的超過40個國家及地區獲批上市。
羅氏的Risdiplam（中文通用名：利司撲蘭口服溶液用散，商品名：艾滿欣）于2021年6月在華獲批，用于治療2月齡及以上患者的脊髓性肌萎縮癥。據業內人士透露，利司撲蘭口服溶液用散60mg/瓶的售價為6.38萬元，另外羅氏也推出了相關的慈善援助計劃。
在日前公布的2021年醫保目錄調整初審名單中，同渤健的Spinraza一樣，羅氏的也在其中，如果一切順利推進，兩款SMA治療藥物將同期談判。
近些年，國家也一直很重視罕見病診療和用藥保障的問題。2018年6月，國家衛生健康委員會等五部委聯合制定《第一批罕見病目錄》，共有121種疾病被收錄其中。2019年，衛健委發布《罕見病診療指南（2019年版）》，此外我國已組建覆蓋324家醫院的全國罕見病診療協作網，在協作網內建立起雙向轉診、遠程會診制度，國家藥監局將臨床急需藥品優先審評審批......可以看到，罕見病診治難的問題也在慢慢解決。
罕見病用藥又稱孤兒藥，往更源頭上去推論，上述業內人士亦建議，在罕見病保障方面，從法律上就需要去構建一套體系，包含罕見病用藥研發、經營許可、醫療保障、醫務人員培訓等等方方面面，從整個的宏觀框架上，結合各方力量，或許才能真正地、更好地解決罕見病用藥難的問題。
